文号：工商个字［19］第 号
    编号：
    个体工商户申请歇业登记表
    申请人签名＿＿＿＿＿＿＿＿
    （经营者）
    营业执照编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿
    档案编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
    歇业日期 年 月 日
    中华人民共和国国家工商行政管理局制
    歇业原因
    缴税费情况
    债务清理情况
    工商行政管理所意见 签字：  年 月 日（公章）
    县级工商行政管理局意见 签字：  年 月 日（公章）
    执照编号： 字第 号
    营业执 副本数： 份
    照注销 注销经手人：
    注销时间：  年 月 日
    收缴印章 枚
    备注