中共县委员会：
　　中国共产党市第次代表大会于月日至日在（地点）举行，历时天。
　　大会根据《党章》规定，经到会代表充分酝酿讨论，采取无记名投票方式和差额选举的办法，选举等名同志为中国共产党市第届委员会委员；选举等同志为中国共产党市纪律检查委员会委员（名单附后），请备案。
　　月日，中国共产党市第届委员会和中国共产党市纪律检查委员会分别召开了第一次全体会议，以无记名投票方式和等额选举的办法，选举同志为中国共产党市委员会书记，、同志为副书记；选举同志为中国共产党市纪律检查委员会书记（名单附后），请批复。
　　附：1、中国共产党市第届委员会委员、纪律检查委员会委员名单；
　　2、中国共产党市第届委员会书记、副书记，纪律检查委员会书记名单。
　　中共市委员会
　　年月日